Raha on valtaa

Suomen sote-rahoitusjärjestelmä on mutkikas.

Pitkään tekeillä ollut sote-uudistus pyrkii yksinkertaistamaan sitä, mutta helmikuussa 2019 työ on vielä kesken. Koska raha on voimakkaasti ohjaava tekijä, nykyisen järjestelmän hyvät ja huonot puolet näyttävät erilaisilta aina sen mukaan, mistä näkökulmasta niitä katsoo.

Niinpä haastamme tässä sinut, arvoisa lukija, tarkastelemaan sosiaali- ja terveyspalveluiden johtamista useasta suunnasta.

Kuvittele, että olet sairaanhoitopiirin johtaja. Vastaat erikoissairaanhoidosta oman piirisi alueella: siitä, että vaikeastikin sairastuneet ihmiset voidaan hoitaa mahdollisimman hyvin, mutta myös siitä, että työntekijät tekevät työnsä hyvin ja talous pysyy hallinnassa.

“

”Tiedät, että sairaalasi hoitavat ihmisiä laadukkaasti.”

Raha ei kuitenkaan ole varsinaisesti sinun vaan tulee sairaanhoitopiirin muodostavilta kunnilta. Koska sinun tehtäväsi on vastata mahdollisimman hyvästä hoidosta, järjestelmä on käytännössä muokkautunut sellaiseksi, että kun rahat loppuvat, pyydät taloustoimistoa lähettämään kunnille lisälaskun. Kunnat mukisevat, mutta niillä ei ole muuta mahdollisuutta kuin maksaa.

Sinä olet tyytyväinen. Tiedät, että sairaalasi hoitavat ihmisiä laadukkaasti, näyttöpohjaisten suositusten mukaan ja vieläpä kohtalaisen kustannustehokkaasti. Olet hoitanut työsi hyvin.

No niin, sehän meni putkeen! Pärjäisitköhän yhtä hyvin yksityisellä puolella, vaikkapa jonkin terveyspalveluita tarjoavan yrityksen toimitusjohtajana?

”Ihan helpolla et pääse”

Vedät liiketoimintaa, joka on hieman säädellympää kuin useimmat muut toimialat. Lisäksi olette tekemisissä ihmisten terveyden ja hengen eli hyvin herkkien asioiden kanssa. Ihan helpolla et siis pääse.

Onneksi yrityksesi tarjoaa muun ohella työterveyspalveluita. Kunhan hoidatte sopimusneuvottelut ja sen jälkeen asiakaspalvelun hyvin, saatte osin työnantajilta ja osin Kelalta runsaasti rahaa siitä hyvästä, että hoidatte melko tervettä ja toimintakykyistä porukkaa, joka on pääosin tyytyväistä, kunhan lääkäriin pääsee helposti.

Lisäksi pääsette hyvin todennäköisesti lähivuosina uusille markkinoille, kun Suomen sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmää uudistetaan.

“

”Ja jopa alkaa hiki kirvota otsalle.”

Tiedät, että se vaatii teiltä hiukan uudenlaista ajattelua ja uudenlaisia liiketoimintamalleja, sillä ostajat – perusterveydenhuoltoa järjestävät maakunnat – ainakin pyrkivät säädöksillä ja sopimuksilla estämään sen, että sinun johtamasi yritys ja sen kilpailijat lypsäisivät rahaa tyhjästä tai turhasta.

Pidät tätä kuitenkin ennemminkin mahdollisuutena kuin uhkana, sillä uskot, että pystytte hoitamaan kokonaista väestöä kustannustehokkaasti niin, että ihmiset pysyvät terveinä, sairaudet hoidetaan ja yhteiskunnan lisäksi omistajakin saa omansa.

Arvelet myös, että jos sote-uudistus ei vieläkään mene läpi vaan valmistelu jatkuu uudelta pohjalta uudella hallituskaudella, pystytte luomaan uutta kysyntää ja houkuttelemaan uusia asiakkaita tarjoamalla uudenlaisia palveluita. Ihmiset ovat huolestuneita terveydestään ja luottavat yksityisiin palveluihin. Yhä useammalla on myös vakuutus, mikä tuo teille vain lisää asiakkaita.

Ihan kohtuullisen hyvin meni siis taas! Nyt istutamme sinut kunnan sosiaali- ja terveysjohtajan pallille.

Ja jopa alkaa hiki kirvota otsalle.

Maakuntauudistus arveluttaa

Koska sinulla on tapana hahmottaa asioita kokonaisuuksien kautta, näet selvästi, ettet pysty ohjaamaan verorahoja niin tehokkaasti kuin haluaisit. Sairaanhoitopiirillä tuntuu olevan oikeus käyttää kuntasi keräämiä verovaroja sekä virka- että luottamusmiesjohdon ohi – erikoissairaanhoidon laskut on maksettava.

Tiedät kyllä, että sairaalat tekevät hyvää työtä, etkä itsekään haluaisi siirtää vaikkapa syöpälasten hoitoa monen sadan kilometrin päähän. Se ei tunnu inhimilliseltä.

Mutta samaan aikaan näet selvästi, että perusterveydenhuolto tahtoo jäädä turhan vähille resursseille. Erikoissairaanhoito on kallista. Niinpä terveyskeskuksiin ei riitä niin paljon resursseja kuin pitäisi, jotta väestön terveyttä voitaisiin hoitaa ihanteellisesti silloinkin, kun vaivat eivät kuulu erikoissairaanhoidon piiriin.

Puhumattakaan siitä, että sosiaalipalveluissa voisi saada aikaan käsittämättömiä parannuksia pienilläkin summilla. Jos vain rahaa olisi.

“

Löytyykö avainpaikoille sellaisia poliitikkoja, jotka todella ymmärtävät mutkikasta järjestelmää?

Tuleva maakuntauudistus arveluttaa. Olet tottunut siihen, että sosiaali- ja terveystointa johdetaan jokseenkin virkamiesvetoisesti. Lautakunnat eivät juuri tee poliittisia linjauksia, vaan ne jäävät sinulle, tiimillesi ja naapurikuntien kollegoille. Tämä toimii mielestäsi aika hyvin, sillä poliittisin perustein valituilta luottamusmiehiltä puuttuu sosiaali- ja terveysalan asiantuntemusta.

Näet kuitenkin selvästi, että sote-uudistuksen yksi tavoite on siirtää valtaa maakuntien tasolle ja vieläpä maakuntien poliittisille päättäjille. Löytyykö avainpaikoille sellaisia poliitikkoja, jotka todella ymmärtävät sosiaali- ja terveydenhuollon mutkikasta järjestelmää? Missä hoidetaan vaikkapa kuntasi vanhukset – lähellä kotia vai maakunnan toisella laidalla?

Yhden asian olet mielessäsi päättänyt. Jos sote-uudistuksen toteutuminen vielä lykkääntyy keväästä 2019, alat voimakkaasti puskea eteenpäin ratkaisua, jolla kunnan perusterveydenhuolto ulkoistettaisiin kokonaisuutena jollekin järkevälle palveluntarjoajalle.

Uskot, että pystytte paremmin ohjaamaan ulkoista palveluntarjoajaa kuin omaa terveyskeskusta. Ulkoistetun palveluntarjoajan sopimukseen voi kirjata paljon enemmän, läpinäkyvämpiä ja tehokkaampia ehtoja kuin oman terveyskeskuksen johto taipuu hyväksymään.

Sepä olikin jo aika kinkkinen homma hoitaa. Mutta hei, onnea – lopuksi pääset vielä maakuntahallituksen puheenjohtajaksi! Lisäksi alkuvuodesta 2019 käsiteltävinä olleet maakunta- ja soteuudistukset ovat toteutumassa.

”Sinulla on nyt käsissäsi työkalut, joilla tämän tilanteen pitäisi muuttua”

Maakuntahallituksen puheenjohtajana sinulla on valtaa. Onhan koko uudistus tehty, jotta ison osan verovaroista vievät sosiaali- ja terveyspalvelut saataisiin hoidetuksi aiempaa selkeämmin ja läpinäkyvämmin.

Idea on erottaa selkeästi toisistaan järjestäminen ja tuottaminen ja varmistaa näin, että se, jolla on budjetti – siis järjestäjä – tekee päätöksen resurssien käytöstä.

Tähän saakka etenkin erikoissairaanhoidossa tuottajalla on ollut mahdollisuus määritellä omat resurssinsa. Se tuottaa väistämättä vääristymiä resurssien ohjaamiseen: näyttävimmät toimenpiteet ja parhaat lobbarit saavat usein rahaa yli oman osansa, kun hoidot kallistuvat, palkat nousevat, väestö vanhenee ja ihmisten vaatimukset kovenevat.

Sinulla on nyt käsissäsi työkalut, joilla tämän tilanteen pitäisi muuttua. Demokratian pelisääntöjen mukaan te luottamusmiehet päätätte, millaista sosiaali- ja terveyspolitiikkaa maakunnassanne tehdään.

“

”Asiantuntemuksen lisäksi sinä ja kumppanisi tarvitsette erinomaista paineensietokykyä.”

Jos haluatte lisätä vaikkapa vanhustenhuollon rahoitusta, ryhdytte ehkä neuvottelemaan naapurimaakunnan kanssa siitä, voitaisiinko osa kalleimmasta erikoissairaanhoidosta hoitaa yhdessä niin, että rahaa säästyisi. Samalla osaaminen keskittyisi, joten tuloksetkin saattaisivat parantua.

Mutta ei tästä helppoa tule. Sinun sietää toivoa, että saat rinnallesi maakuntahallitukseen ja -valtuustoon mutta myös virkamieskuntaan sellaisia tekijöitä, joilla on vahva asiantuntemus ja kyky ymmärtää samaan aikaan inhimillisiä tarpeita ja mutkikasta sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestelmää, jossa pieni muutos yhdessä kohdin voi tuottaa arvaamattomiakin sivuvaikutuksia kymmenessä muussa kohdassa.

Asiantuntemuksen lisäksi sinä ja kumppanisi tarvitsette erinomaista paineensietokykyä. Lobbareita nimittäin riittää, ja heillä on riipaisevia argumentteja: jätätkö mieluummin hoitamatta pikkukeskoset vai skitsokroonikot?

Entä jos rakenneuudistus ei toteudukaan?

Tämän kaiken keskellä sinun kannattaa kuitenkin muistaa, että loppujen lopuksi sinulla on vahvempi valta kuin juuri kellään on aikoihin ollut Suomen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäjänä. Sinä voit ohjata rahalla, ja se on mutkikkaissa järjestelmissä yleensä se tehokkain ajuri.

Ja entä jos rakenneuudistus ei toteudukaan? No, silloin eurot liikkuvat eri kohteisiin julkisella ja yksityisellä sektorilla ilman selkeää ohjausta, kuten tähänkin saakka. Ne, jotka saavat pitää valtansa, ovat ehkä hetken tyytyväisiä, mutta pian käy selväksi, että jonkinlainen uudistus on tehtävä ennemmin tai myöhemmin, jotta resurssien käyttö on riittävän tehokasta.

Ja yhdestä saat olla varma: rahoitusjärjestelmää käytetään taatusti ohjauksen välineenä silloinkin. Raha on valtaa.

Tätä kirjoitusta varten on haastateltu Uudistumiskyky-teeman johtajaa Antti Kivelää ja sote-rahoitustiimin johtavaa asiantuntijaa Lea Konttista Sitrasta sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistumisesta vastaavaa muutosjohtajaa Timo Aronkytöä Uudenmaan liitosta.

Sitra on työskennellyt sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen uudistamiseksi lukuisten projektien ja hankkeiden kautta vuodesta 2010, jolloin julkistettiin Kansallinen tilaaja-rahoittajamalli (Katira). Helsingin Sanomat (5.6.2010) kuvaili mallia pääkirjoituksessaan tuoreeltaan ”realistisimmaksi utopiaksi pitkään aikaan”.