Pengar är makt

Finland har ett invecklat system för finansiering av social- och hälsovården.

Avsikten med social- och hälsovårdsreformen, som varit länge under beredning, är att göra systemet enklare. Trots det är arbetet fortfarande på gång i skrivande stund i februari 2019. Eftersom pengar är en starkt styrande faktor ser det nuvarande systemets bra och dåliga sidor olika ut beroende på betraktarens infallsvinkel.

Därför utmanar vid dig, ärade läsare, att titta på ledningen av social- och hälsovårdstjänsterna i många olika perspektiv.

“

Du vet att dina sjukhus ger patienterna högklassig vård.

Tänk dig att du är direktör för ett sjukvårdsdistrikt. Du ansvarar för den specialiserade sjukvården i ditt distrikt, dvs. för att även svårt sjuka människor kan vårdas så bra som möjligt, men också för att personalen utför sitt arbete väl och för att ekonomin hålls under kontroll.

Pengarna är emellertid egentligen inte dina, utan de kommer från kommunerna i sjukvårdsdistriktet. Din uppgift är att ansvara för att vården är så bra som möjligt. Systemet har i praktiken utvecklats på så sätt att när pengarna tar slut, ber du att ekonomikansliet skickar en tilläggsräkning till kommunerna. Kommunerna knotar och knorrar men har ingen annan möjlighet än att betala.

Du är nöjd. Du vet att dina sjukhus ger patienterna högklassig vård, vilket ligger i linje med de evidensbaserade rekommendationerna och är till och med rätt kostnadseffektivt. Du har skött ditt jobb väl.

Det gick ju galant! Skulle du klara dig lika bra på den privata sidan, till exempel som verkställande direktör för ett företag som levererar hälsovårdstjänster?

”Du kommer inte lätt undan”

Du leder en affärsverksamhet som är lite mer reglerad än de flesta andra branscherna. Dessutom handlar verksamheten om människornas liv och hälsa, dvs. om mycket ömtåliga saker. Du kommer således inte lätt undan.

Till all lycka tillhandahåller ditt företag också bland annat företagshälsovårdstjänster. Bara ni sköter avtalsförhandlingarna och därefter kundservicen väl får ni gott om pengar dels av arbetsgivarna, dels av FPA, för att ni vårdar rätt friska och arbetsförmögna människor som i huvudsak är belåtna bara de får snabbt en tid hos läkaren.

Dessutom är det mycket sannolikt att ni kommer att vinna insteg på nya marknader under de närmaste åren, när social- och hälsoservicetjänsterna i Finland förnyas.

“

Nu blir det hårdare bud.

Du vet att det kommer att kräva en del nytänkande och nya affärsmodeller av ert företag eftersom köparna – landskapen som ordnar primärvården – försöker med bestämmelser och avtal förhindra att det företag som du leder och dess konkurrenter fakturerar för onödiga ingrepp eller för ingenting alls.

Du betraktar detta ändå snarare som en möjlighet än som ett hot eftersom du är övertygad om att ditt företag klarar av att kostnadseffektivt ta hand om en hel befolkning på ett sådant sätt att människorna är friska, sjukdomar behandlas och både samhället och ägaren får sin andel av kakan.

Du utgår också från att om social- och hälsovårdsreformen fortfarande inte blir genomförd, utan beredningen fortsätter utifrån nya utgångspunkter under den nya regeringsperioden, kan ni skapa ny efterfrågan och locka nya kunder genom att erbjuda tjänster av ett nytt slag. Människor är bekymrade över sin hälsa och de litar på de privata tjänsterna. Allt fler har dessutom en försäkring, vilket ger er allt fler kunder.

Det vill säga att du lyckades rätt bra igen! Nu får du sätta dig på posten som kommunens social- och hälsodirektör.
Nu blir det hårdare bud.

Landskapsreformen väcker många frågor

Eftersom du har för vana att gestalta saker som helheter ser du klart att du inte kan styra skattepengarna så effektivt som du vill. Det verkar som om sjukvårdsdistriktet har rätt att besluta om användningen av de skattepengar som din kommun samlat ihop utan att fråga tjänstemannaledningen eller de förtroendevalda – kommunen får i varje fall alltid lov att betala alla räkningar för den specialiserade sjukvården.

Du vet att sjukhusen gör ett bra jobb och du vill inte heller själv flytta till exempel vården av barn med cancer till ett annat ställe flera hundra kilometer längre bort. Det känns inte mänskligt.

Samtidigt är det klart att primärvården ofta måste kämpa med alltför små resurser. Den specialiserade sjukvården är dyr. Därför får hälsocentralerna inte så stora resurser som de borde för att kunna sköta befolkningens hälsa på ett idealiskt sätt även när människornas besvär inte ankommer på den specialiserade sjukvården.

Det är inte heller möjligt att åstadkomma några enorma förbättringar i socialtjänsterna med de små summor som står till buds. Om det bara fanns tillräckligt med pengar.

“

Är det möjligt att till alla nyckelposter hitta politiker som genuint förstår sig på det komplicerade social- och hälsovårdssystemet?

Den kommande landskapsreformen väcker många frågor. Du är van vid att social- och hälsovårdsväsendet leds främst av tjänstemän. Nämnderna gör knappast några politiska linjedragningar utan lämnar besluten till dig, ditt team och till kollegorna i grannkommunerna. Du anser att det här fungerar ganska bra eftersom förtroendevalda som valts på politiska grunder saknar expertis inom social- och hälsovården.

Du ser dock klart att ett av målen med social- och hälsovårdsreformen är att överföra makt till landskapsnivån och rentav till de politiska beslutsfattarna i landskapen. Är det möjligt att till alla nyckelposter hitta politiker som genuint förstår sig på det komplicerade social- och hälsovårdssystemet? Var ska till exempel seniorerna i din hemkommun skötas – nära hemmet eller långt borta på andra sidan av landskapet?

Du har fattat ett fast beslut i ditt stilla sinne. Om genomförandet av social- och hälsovårdsreformen senareläggs ytterligare från våren 2019, börjar du starkt arbeta för en lösning där kommunens primärvård läggs ut som helhet på någon bra tjänsteleverantör.

Du är övertygad om att ni kan bättre styra en extern tjänsteleverantör än en egen hälsocentral. I ett avtal med en extern tjänsteleverantör kan man skriva in fler villkor som är mer transparenta och mer effektiva än de villkor som ledningen för er egen hälsocentral någonsin skulle acceptera.

Det här var ett ganska svårt uppdrag att sköta, inte sant? Men grattis – du får ytterligare ta rollen som landskapsstyrelsens ordförande! Landskapsreformen och vårdreformen som varit under behandling i början av 2019 håller nu på att bli genomförda.

”Du har nu alla verktyg som behövs för att råda bot på situationen”

Som landskapsstyrelsens ordförande har du makt. Hela reformen har ju planerats för att det ska vara möjligt att sköta social- och hälsovårdstjänsterna, som slukar största delen av skattemedlen, mer effektivt och transparent än tidigare.

Tanken är att klart och tydligt skilja på organiseringen och produktionen av tjänsterna för att säkerställa att den som står för budgeten – dvs. den som organiserar tjänsterna – också fattar besluten om hur resurserna ska användas.

Hittills har producenten haft möjlighet att definiera sina egna resurser, särskilt inom den specialiserade sjukvården. Det snedvrider oundvikligen styrningen av resurserna: de mest imponerande ingreppen och de bästa lobbyisterna får ofta mer pengar än de borde, medan behandlingarna blir dyrare, lönerna stiger, befolkningen åldras och människornas krav blir större.

Du har nu tillgång till alla verktyg som behövs för att råda bot på den här situationen. Enligt demokratins spelregler är det ni förtroendevalda som beslutar vilken social- och hälsovårdspolitik ert landskap bedriver.

“

Utöver expertis behöver du och dina arbetskamrater också utmärkt stresstålighet.

Om ni vill till exempel öka finansieringen till äldreomsorgen börjar ni kanske förhandla med grannlandskapet om att sköta en del av den allra dyraste specialiserade sjukvården tillsammans, så att ni kan spara pengar. Samtidigt koncentreras kunnandet, vilket kan göra att även resultaten blir bättre.

Men det här kommer inte att bli lätt. Du behöver hjälp av personer i landskapsstyrelsen, landskapsfullmäktige och tjänstemannakåren som har stark expertis och förmåga att samtidigt förstå människornas behov och det invecklade systemet för social- och hälsovårdstjänster, där en liten förändring på en punkt kan orsaka oförutsedda biverkningar på tio andra punkter.

Utöver expertis behöver du och dina arbetskamrater också utmärkt stresstålighet. Det finns oändligt många lobbyister, och alla har hjärtskärande argument: vill du hellre låta bli att sköta små prematurer eller kroniskt schizofrena patienter?

Men vad händer om strukturreformen inte blir genomförd?

Mitt bland allt detta är det viktigt att du kommer ihåg att du sist och slutligen har mera makt än någon anordnare av social- och hälsovårdstjänsterna i Finland haft på långa tider. Du kan styra med pengar, och pengar är i allmänhet den starkaste drivkraften i invecklade system.

Men vad händer om strukturreformen inte blir genomförd? Då fortsätter pengarna att gå till olika objekt inom den offentliga och privata sektorn utan någon klar styrning, precis som i dag. De som får behålla sin makt är kanske nöjda ett tag, men snart blir det klart för dem att en reform av något slag måste genomföras förr eller senare för att resurserna ska kunna användas tillräckligt effektivt.

Och du kan vara säker på att finansieringssystemet garanterat används som styrredskap även då. Pengar är makt.

Följande personer har intervjuats för denna artikel: Antti Kivelä, direktör för temat Förnyelseförmåga, Sitra, Lea Konttinen, ledande expert vid teamet för finansiering av social- och hälsovården, Sitra, och Timo Aronkytö, förändringsledare med ansvar för reformen av social- och hälsovårdstjänsterna, Nylands förbund.

Sitra har arbetat för att förnya finansieringen av social- och hälsovården med många projekt sedan 2010, då den nationella beställar–finansiärmodellen (Katira) offentliggjordes. Helsingin Sanomat (5.6.2010) beskrev mallen som ”den mest realistiska utopin på länge” i sin ledare strax efter offentliggörandet.